Verzekeraar weigert uitkering, wat nu?

Verzekeraar weigert uitkering, wat nu?

Iedereen die een verzekering heeft, denkt in alle situaties op de dekking van de verzekeraar aanspraak te kunnen maken. De verwondering is dan ook groot wanneer de verzekeringnemer een brief van de verzekeraar ontvangt waarin staat dat de verzekeraar niet zal tussenkomen voor het schadegeval. Een doemscenario, zeker wanneer het gaat om een verzekering met grote financiële steun zoals aan beroepsaansprakelijkheidsverzekering of een verzekering wettelijke aansprakelijkheid motorvoertuigen (WAM-verzekering). In ingewikkelde termen valt te lezen dat de verzekeraar niet tussenkomt hetzij omwille van een uitsluiting, hetzij omwille van een verval van recht. Wat houden beide begrippen in, en hoe verhouden deze zich tegenover elkaar?

Bijvoorbeeld: Pol is anesthesist-arts en heeft een verzekering beroepsaansprakelijkheid afgesloten bij verzekeraar X voor alle mogelijke medische fouten die hij tijdens de uitoefening van zijn beroep zou kunnen begaan. Jammer genoeg blijkt de verzekering nodig te zijn. In een vergetelheid brengt Pol twee personen gelijktijdig in slaap (zogenaamde simultane anesthesie) en overlijdt één van de twee door een te hoge dosis aan medicatie. De verzekeringspolis van Pol stelt echter dat enkel het in slaap brengen van één patiënt gelijktijdig toegelaten is. De verzekeraar roept de uitsluiting in als reden om niet te hoeven dekken.

Bijvoorbeeld 2: Rosita heeft een diefstalverzekering bij verzekeraar Y. In de contractvoorwaarden staat dat schadegevallen behoren gemeld te worden binnen een tijdspanne van 7 dagen na het voorvallen van de diefstal. Rosita laat echter de zaken aanslepen en meldt pas na 2 maanden de diefstal. Verzekeraar Y roept de contractclausule in waarin staat dat schadegevallen behoren gemeld te worden binnen de 7 dagen na de ontdekking en roept vervolgens het verval van dekking in.

Uitsluiting versus verval van dekking

In principe gaat iemand een verzekeringscontract aan voor dekking bij onzekere risico’s. Wanneer de onzekere gebeurtenis zich voordoet, behoort de verzekeraar bijgevolg de overeengekomen verzekeringsprestatie te leveren, zij het in de vorm van een financiële uitkering, zij het via andere elementen (zoals het leveren van bijstand bij een rechtsbijstandverzekering). Een verzekeraar kan zich echter beroepen op een zogenaamde ‘uitsluiting’. Hoewel het begrip in de Belgische rechtsorde niet gedefinieerd is, doelt men met uitsluiting op een situatie die buiten de dekking valt. De verzekeringsovereenkomst tussen de verzekeraar en verzekeringnemer definieert een bepaald dekkingsgebied, waarbij de uitsluiting buiten dit dekkingsgebied valt. De verzekeringnemer heeft met andere woorden geen recht op de verzekeringsprestatie. Het ‘verval van recht/dekking’ doelt daartegenover op een situatie die initieel wel onder de dekking valt. Men valt met andere woorden binnen de dekking, maar verliest dit recht omdat een contractuele verplichting niet werd nageleefd.

Het lijkt logisch dat van dergelijke uitsluitings- en vervalgronden gretig gebruik werd gemaakt door verzekeraars. Een verzekeraar is immers een commerciële onderneming die zoveel mogelijk premies wenst te innen en zo min mogelijk uitkeringen wenst te doen. De Belgische wetgever opteerde in 1992 om een dwingende regeling op te nemen wat betreft vervalbedingen. Een contractueel vervalbeding kan nog steeds in de Belgische rechtsorde, op voorwaarde dat:

1. De verplichting op een zeer duidelijke wijze in overeenkomst wordt bepaald. Een algemene zorgvuldigheidsplicht, zonder de expliciete vervalgronden aan te wijzen kan dus niet. De rechtspraak blijkt nauwlettend toe te kijken op de invulling van dit criterium.

2. Daarenboven behoort er een causaal verband te zijn tussen de contractuele tekortkoming en het schadegeval.

Uitsluitingen kunnen zonder enige beperking worden opgenomen in de verzekeringspolis, aangezien men bij het contracteren duidelijk ziet welke situaties nooit gedekt worden door de verzekeraar. Verzekeraars poogden de beperking van bovenvermelde twee voorwaarden bij vervalbedingen te omzeilen door situaties die in se vielen onder het verval van dekking, nu te plaatsen onder uitsluitingen. Het Hof van Cassatie stelde echter in 2012 dat de rechter over een herkwalificatiebevoegdheid beschikt. De rechter behoort na te gaan of de uitsluiting wel echt een uitsluiting is en geen vermomd verval van dekking. Wanneer de verzekeraar het beding foutief kwalificeerde, kan de rechter het beding herkwalificeren als verval van dekking.

Implicaties op de bewijslast

Het belang van de kwalificatie als uitsluiting of verval van recht blijkt vooral binnen de bewijslast. Wie iets beweert moet immers deze beweringen kunnen bewijzen, anders loopt men het risico dat zijn of haar vordering wordt afgewezen. Het bewijs dat een schadegeval onder de dekking van een verzekeringspolis valt, wordt opgedeeld op basis van: 1. in de dekking inbegrepen; 2. verval van dekking en 3. uitsluiting. 1. Het bewijs dat een schadegeval eenvoudig in de dekking is inbegrepen, rust op de verzekerde. 2. Bij een verval van dekking (met andere woorden: het schadegeval was in principe inbegrepen, maar om een contractuele wanprestatie weigert de verzekeraar nu de uitkering) rust de bewijslast op de verzekeraar. Hij zal moeten staven dat hij bevrijd is van zijn verbintenis. Naar voorbeeld van de diefstalverzekering van Rosita. Het zal de verzekeraar zijn die behoort aan te tonen dat er een contractuele wanprestatie is, die zelfs expliciet in de polis werd genoemd. Met daarenboven de causale link tussen de contractuele tekortkoming en het schadegeval.

3. Omtrent de bewijsverdeling in geval van uitsluiting bestaat minder eensgezindheid. Bepaalde auteurs en rechtspraak stellen dat de bewijslast ligt bij de verzekeraar, terwijl andere auteurs en rechtspraak kiezen voor een bewijslast van de verzekerde. Naar het voorbeeld van de arts hierboven niet onbelangrijk. Wanneer de arts de bewijslast draagt, behoort deze aan te tonen dat het niet gaat om een uitsluiting. Wanneer de verzekeraar de bewijslast zou hebben, moet de verzekeraar aantonen dat het wel gaat om een situatie van uitsluiting.

Deze bijdrage toont onmiddellijk het belang aan van het dekkingsgebied en bijhorende uitsluitingen.

Tip: probeer als verzekeringnemer een verzekeringspolis te vinden met een zo ruim mogelijke dekking en een zo min mogelijk aantal uitsluitingen.

Verzekeraar weigert uitkering, wat nu?
Beoordeel

Related Posts
Lees vorig bericht:
Verzekeringsvoorstel versus verzekeringsvraag en voorafgetekende polis

Binnen de verzekeringsmarkt worden de begrippen ‘verzekeringsvoorstel’, ‘verzekeringsaanvraag’ en ‘voorafgetekende polis’ regelmatig door elkaar benut. Eenvoudig gezegd zouden ze allemaal...

Sluiten